videoTwee coronapatiënten van het Maastricht UMC+ zijn eind april zeer waarschijnlijk ‘versneld overleden’ door een stroomstoring. Hun zuurstof viel vijf kwartier uit voordat een verpleegkundige de storing ontdekte. Het personeel hoorde het alarm niet. Dat constateert een onderzoekscommissie die de calamiteit onderzocht.
Ellen van GaalenLaatste update:30-07-21, 15:21
Na een stroomstoring op een verpleegafdeling in de nacht van 29 op 30 april overleden twee coronapatiënten. De 76-jarige Sjeng Wolters en de 67-jarige John Magdelijns, beiden uit Maastricht, kregen vermoedelijk te lang geen zuurstof toegediend.
De afgelopen maanden deed een speciaal ingestelde commissie onderzoek naar de calamiteit. Het rapport blijft vanwege privacygevoelige patiëntinformatie geheim, maar de conclusies zijn vanmiddag gepresenteerd.
De onderzoekers stellen vast dat de patiënten ‘zeer waarschijnlijk’ versneld zijn overleden, doordat de toevoer van zuurstof vijf kwartier heeft stilgelegen. ,,Dat is een enorm confronterende uitkomst en bovenal een verdrietige uitkomst voor de nabestaanden", reageert Helen Mertens, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Maastricht UMC+.
Aardlekautomaat
De stroom viel om 23.06 uur uit in een paal waarop de Optiflow - waarmee in korte tijd veel zuurstof kan worden toegediend - was aangesloten. De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Daarop ging het alarm twee minuten af. Omdat de deur dicht was vanwege het risico op verspreiding van het coronavirus, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. ,,Patiënten hebben ook een handbel, maar deze mensen kunnen erg wisselen in hun bewustzijn, begrip en vaardigheden", stelt Richard Dekhuijzen, voorzitter van de onderzoekscommissie en zelf longarts in het Radboud UMC in Nijmegen, vast.
Waardoor de aardlekstoring ontstond, blijft onduidelijk. De commissie heeft geen technische mankementen ontdekt. Al is één bed niet gecontroleerd, omdat het er niet meer stond. Overigens heeft het ziekenhuis uit voorzorg alle drie aangesloten bedden vervangen.
De prognose van deze patiënten was bijzonder slecht. We denken dat de stroomstoring zeer waarschijnlijk heeft geleid tot versneld overlijden
Richard Dekhuijzen, voorzitter van de onderzoekscommissie en longarts in het Radboud UMC in Nijmegen
Videobeelden
Via de videobeelden zag een patiëntenbewaker uiteindelijk om 00.20 uur dat één van de patiënten onrustig werd en alarmeerde de verpleegkundigen. Die was binnen een minuut in zijn kamer en constateerde dat de Optiflow was uitgevallen. ,,Deze zeer kritisch zieke patiënten konden niet zonder Optiflow overleven”, constateert Dekhuijzen.
De verpleegkundige heeft de stekker eruit getrokken en in de muur gestoken. Daarop kon de zuurstof weer worden toegediend. Maar de patiënt had al vijf kwartier zonder medische hulp gelegen en overleed diezelfde nacht nog.
Ook een andere patiënt was van de Optiflow afhankelijk. De verpleegkundige ging direct bij hem kijken en constateerde hetzelfde probleem. Deze man overleed anderhalve dag later. ,,De prognose van deze patiënten was bijzonder slecht. We denken dat de stroomstoring zeer waarschijnlijk heeft geleid tot versneld overlijden", aldus Dekhuijzen.
Geen menselijk falen
De commissie stelt dat er geen sprake was van menselijk falen. Zodra het signaal kwam dat de patiënt onrustig was, heeft de verpleging ingegrepen. Wel had het ziekenhuis de scenario's rondom het gebruik van Optiflow op de verpleegafdeling beter moeten doorlopen. Daar heeft geen technicus bij gezeten. Dekhuijzen: ,,Als alle stappen beter waren doorlopen - dit apparaat heeft geen accu, de deur zit dicht, met visuele controle via de videobeelden kan niet alles worden gezien - was vanzelf de vraag op tafel gekomen: wat als het apparaat uitvalt? Dan was de kans dat dit zou gebeuren geminimaliseerd en had je eerder kunnen acteren.” Want er had bijvoorbeeld saturatiebewaking aangesloten kunnen worden, waardoor de verpleging wél een noodsein had gekregen.
Het Maastricht UMC+ is direct gestopt met het toedienen van Optiflow op de verpleegafdelingen. Alleen patiënten op de ic of medium care kunnen die nog krijgen. ,,We maken ook een protocol met daarin welke monitoring noodzakelijk is om Optiflow veilig te kunnen geven op de verpleegafdelingen", zegt Karin Faber, directeur Patiëntenzorg.
Overigens stuitte de onderzoekscommissie nog op twee andere punten die het Maastricht UMC+ kan verbeteren. Zo was de familie van de tweede patiënt in de veronderstelling dat de behandeling van hun geliefde op genezing was gericht, terwijl het ziekenhuis de Optiflow inzette om zijn lijden te verminderen. Ook constateerde de commissie dat Maastricht UMC+ meer had kunnen doen om de patiënt ‘comfort te bieden’ tijdens zijn laatste levensfase.
Het ziekenhuis zegt alle aanbevelingen over te nemen.
Bekijk onze nieuwsvideo’s in onderstaande playlist:
